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Fachärztin für Plastische Chirurgie, Frankfurt
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Ästhetik Ästhetik
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Brustvergrößerung Brustvergrößerung
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Brustverkleinerung Brustverkleinerung
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Facelift Facelift
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Faltenbehandlung Faltenbehandlung
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Genitalregion Genitalregion
Schamlippen Schamlippen
Klitoris Klitoris
Vagina Vagina
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Muttermalentfernung Muttermalentfernung
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Anmeldung für Privatpatienten / Selbstzahler

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um die Wartezeit in der Praxis möglichst zu minimieren und die Beratung mit Ihnen möglichst effizient zu gestalten, benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Bitte füllen Sie daher das nachfolgende Formular aus. Die Informationen werden uns per e-Mail zugestellt. Wenn Ihnen dieser Weg für Ihre vertraulichen Daten nicht sicher genug ist, können Sie hier das Formular herunterladen und uns ausgefüllt per Telefax (069 / 297 244 85) zukommen lassen.

Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die Behandlung oder die Operation haben. Ihre Angaben unterliegen  selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wenn Sie Fragen haben, stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Angaben.

 


Anmeldung für Privatpatienten / Selbstzahler
* Anrede
* Vorname
* Nachname
* Geburtsdatum
* Strasse/Hausnummer
* Postleitzahl
* Wohnort
Arbeitgeber / Beruf
* Telefonnummer privat
* Telefonnummer Arbeit
* Email
Mobiltelefon
Sprache
Worüber möchten Sie beraten werden?
Stehen Sie in ärztlicher Behandlung? Ja Nein
Bei welchem Arzt stehen Sie in ärztlicher Behandlung?
Herzerkrankung
Herzschwäche Ja Nein
Unregelmäßiger Herzschlag
Herzrhythmusstörung 		Ja Nein
Herzschrittmacher Ja Nein
Angina pectoris Ja Nein
Endokarditis Ja Nein
Zustand nach Herzinfarkt Ja Nein
Herzklappenfehler / -ersatz Ja Nein
Kreislauferkrankung
Zu hoher oder zu niedriger Blutdruck Ja Nein
Blutdruck RR
Atemwegserkrankung
Asthma Ja Nein
Chronische Erkrankung der Atemwege, Husten Ja Nein
Stoffwechselerkrankung
Zucker / Diabetes Ja Nein
Magen/Darm-Erkrankung Ja Nein
Schilddrüsenerkrankung Ja Nein
Nierenerkrankung Ja Nein
Lebererkrankung Ja Nein
Glaukom (grüner Star) Ja Nein
Erkrankungen des Nervensystems
Parkinson Ja Nein
Alzheimer Ja Nein
Krampfanfälle / Epilepsie Ja Nein
Hauterkrankungen
Herpes Ja Nein
Bluterkrankungen
Einnahme gerinnungshemmender Medikamente Ja Nein
Blutungsneigung (Hämophilie) Ja Nein
Blutarmut (Anämie) Ja Nein
Allergien
Ausschläge/Ekzeme Ja Nein
Überempfindlkichkeiten
Jod Ja Nein
Antibiotika (z.B. Pennicillin) Ja Nein
Besitzen Sie einen Allergiepaß? Ja Nein
Welche Allergien?
Infektionskrankheiten
Gelbsucht (Hepatitis A, B oder C) Ja Nein
Tuberkulose Ja Nein
HIV/Aids Ja Nein
andere Infektionskrankheiten
Tumorerkrankungen
Liegen Tumorerkrankungen bei Ihnen vor? Ja Nein
Wenn ja, welche?
Sind Tumorerkrankungen in der Familie bekannt? Ja Nein
Wenn ja, welche?
Sonstige Erkrankungen?
Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung? Ja Nein
Wenn ja, seit wann? Ja Nein
Nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein? Ja Nein
Besteht eine Schwangerschaft / stillen Sie? Ja Nein
Sind Sie Raucher? Ja Nein
Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag?
Frühere Operationen? Ja Nein
Wenn ja, welche?
Schlechte Narben, Wundheilungsstörungen? Ja Nein
Probleme bei der Anästhesie? Ja Nein
Wenn ja, welche?
Sonstige Anmerkungen
Wie sind sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden /
wer hat sie empfohlen?
Waren Sie mit der bisherigen Behandlung und der Freundlichkeit am Telefon zufrieden? Ja Nein
Bitte tragen Sie hier Datum und Ort ein
Bitte tragen Sie hier Ihren Vor- und Nachnamen ein
Bedingungen Bei einem vereinbarten Termin muss dieser im Falle einer Verhinderung abgesagt werden:

Bei einem Operations-Termin mindestens 5 Tage vor vereinbartem Termin;
bei einem Praxis-Termin mindestens 24 Stunden vorher.

Wird ein Termin nicht mindestens außerhalb dieser Frist abgesagt, wird mir eine Bearbeitungsgebühr von 50,00 € in Rechnung gestellt.

Ohne die Bestätigung der Kenntnisnahme können Sie dieses Formular nicht abschicken.
* Kenntnisnahme der Bedingungen Ja, ich akzeptiere
 
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