Anmeldung für Privatpatienten / Selbstzahler

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um die Wartezeit in der Praxis möglichst zu minimieren und die Beratung mit Ihnen möglichst effizient zu gestalten, benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Bitte füllen Sie daher das nachfolgende Formular aus. Die Informationen werden uns per e-Mail zugestellt. Wenn Ihnen dieser Weg für Ihre vertraulichen Daten nicht sicher genug ist, können Sie hier das Formular herunterladen und uns ausgefüllt per Telefax (069 / 297 244 85) zukommen lassen.

Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die Behandlung oder die Operation haben. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wenn Sie Fragen haben, stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Angaben.

Grundlegende Daten

Anrede: * Auswahl...HerrFrauFirmaHerr Dipl.-Ing.Frau Dipl.-Ing.Herr Dr.Frau Dr.Herr Prof.Frau Prof.Herr und FrauFamilieFräulein

Vorname: *

Nachname: *

Geburtsdatum: *

Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MonatJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec

Jahr192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000

Strasse Hausnummer: *

Postleitzahl: *

Wohnort: *

Arbeitgeber / Beruf:

Telefonnummer privat: *

Telefonnummer Arbeit: *

E-Mail: *

Mobiltelefon:

Sprache: Auswahl...DeutschEnglischFrançais

Worüber möchten Sie beraten werden?:

Stehen Sie in ärztlicher Behandlung?:

Ja

Nein

Bei welchem Arzt stehen Sie in ärztlicher Behandlung?:

Herzerkrankung

Herzschwäche:

Ja

Nein

Unregelmäßiger Herzschlag, Herzrhythmusstörung:

Ja

Nein

Herzschrittmacher:

Ja

Nein

Angina pectoris:

Ja

Nein

Endokarditis:

Ja

Nein

Zustand nach Herzinfarkt:

Ja

Nein

Herzklappenfehler / -ersatz:

Ja

Nein

Kreislauferkrankung

Zu hoher oder zu niedriger Blutdruck:

Ja

Nein

Blutdruck RR:

Atemwegserkrankung

Asthma:

Ja

Nein

Chronische Erkrankung der Atemwege, Husten:

Ja

Nein

Stoffwechselerkrankung

Zucker / Diabetes:

Ja

Nein

Magen/Darm-Erkrankung:

Ja

Nein

Schilddrüsenerkrankung:

Ja

Nein

Nierenerkrankung :

Ja

Nein

Lebererkrankung:

Ja

Nein

Glaukom (grüner Star):

Ja

Nein

Erkrankungen des Nervensystems

Parkinson:

Ja

Nein

Alzheimer:

Ja

Nein

Krampfanfälle / Epilepsie:

Ja

Nein

Hauterkrankungen

Herpes:

Ja

Nein

Bluterkrankungen

Einnahme gerinnungshemmender Medikamente:

Ja

Nein

Blutungsneigung (Hämophilie):

Ja

Nein

Blutarmut (Anämie):

Ja

Nein

Allergien

Ausschläge/Ekzeme:

Ja

Nein

Ãœberempfindlkichkeiten

Jod:

Ja

Nein

Antibiotika (z.B. Pennicillin):

Ja

Nein

Besitzen Sie einen Allergiepaß?:

Ja

Nein

Welche Allergien?:

Infektionskrankheiten

Gelbsucht (Hepatitis A, B oder C):

Ja

Nein

Tuberkulose:

Ja

Nein

HIV/Aids:

Ja

Nein

andere Infektionskrankheiten:

Tumorerkrankungen

Liegen Tumorerkrankungen bei Ihnen vor?:

Ja

Nein

Wenn ja, welche?:

Sind Tumorerkrankungen in der Familie bekannt? :

Ja

Nein

Wenn ja, welche?:

Sonstiges

Sonstige Erkrankungen?:

Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung?:

Ja

Nein

Wenn ja, seit wann?:

Nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein?:

Ja

Nein

Besteht eine Schwangerschaft / stillen Sie?:

Ja

Nein

Sind Sie Raucher?:

Ja

Nein

Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag?:

Frühere Operationen? :

Ja

Nein

Wenn ja, welche? :

Schlechte Narben, Wundheilungsstörungen?:

Ja

Nein

Probleme bei der Anästhesie?:

Ja

Nein

Wenn ja, welche?:

Sonstige Anmerkungen:

Abschluss und Bedingungen

Wie sind sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden / wer hat sie empfohlen?:

Waren Sie mit der bisherigen Behandlung und der Freundlichkeit am Telefon zufrieden?:

Ja

Nein

Bitte tragen Sie hier Datum und Ort ein:

Bitte tragen Sie hier Ihren Vor- und Nachnamen ein:

Bedingungen

Bei einem vereinbarten Termin muss dieser im Falle einer Verhinderung abgesagt werden:

Bei einem Operations-Termin mindestens 5 Tage vor vereinbartem Termin;
bei einem Praxis-Termin mindestens 24 Stunden vorher.

Wird ein Termin nicht mindestens außerhalb dieser Frist abgesagt, wird mir eine Bearbeitungsgebühr von 50,00 € in Rechnung gestellt.

Ohne die Bestätigung der Kenntnisnahme können Sie dieses Formular nicht abschicken.

Kenntnisnahme der Bedingungen: *

Ja ich akzeptiere die oben beschriebenen Bedingungen

Welche Zeichen sind in dem Bild zu sehen?: *

Bitte die im Bild dargestellten Buchstaben (ohne Leerzeichen) eingeben.